2017 韓国キャンプ 申込用紙
フリガナ
氏名
氏名ローマ字
(パスポート記載)
生年月日
     年   月    日 (   歳)  血液型 :        型
パスポート番号
保護者名
(未成年者のみ)
住所
〒 
TEL
  自宅 :
 父兄携帯(緊急連絡先) :                       本人との続柄(     )
 選手携帯 :    -      -       Email :             @

参加する日程
往路航空便
12月  日(  )      空港発       便 インチョン空港到着     時     分
復路航空便
12月  日(  )インチョン空港発       便     時    分発        空港行き
海外旅行保険
 加入している場合のみ記入

承諾書

2015年12月開催の韓国レーシングキャンプ中の移動を含めた全ての活動における不慮の事故・自然災害時の
補償においては過失の如何によらず、加入保険内の補償とし、それ以上の補償を企画者・団体・個人に求めない事を承諾いたします。


                 平成    年     月      日


                         選手名


                         保護者名                           印
    


以上をプリントアウトして頂き、必要事項をご記入いただいた上、FAX(FAX不可能な場合は郵送)にて送付願います。

FAX : 0123−59−5240(TSO久慈)

詳細問合せ : 090−3775−9092(久慈修)

郵送の場合 : 〒068-0532 北海道夕張市清水沢清栄町108番地 TSO 久慈修 

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